Min patient med suicidala tankar
Stockholm den 14 september 2021
Nytt angreppssätt
Jag heter Daniel Frydman och är psykiater och psykoterapeut. Jag ägnar en stor del av min tid åt att utbilda personer med olika yrken där man kan träffa personer med stort psykiskt lidande om suicidprevention. Jag vill med den här texten peka på ett dilemma som vi kliniker står i när det gäller arbetet med suicidala patienter, nämligen att vi kanske fokuserar för mycket på möjligheten att suicidaliteten beror på psykiska sjukdomar istället för att uppmärksamma patientens lidande som källa till önskan att dö och även som möjlighet att hitta andra, mer livsbejakande vägar för patienten.
En av mina patienter hade en omfattande suicidal problematik med ständig dödsönskan och upprepade farliga suicidhandlingar. Patienten hade en mångårig depression och provat olika läkemedel med växlande framgång. Bland övriga riskfaktorer fanns ett sporadiskt men omfattande missbruk och en mycket dålig ekonomi. Patientens suicidhandlingar var inte alltid kopplade till yttre händelser eller djupet av depressionen.
Behandlingen av patienter med suicidproblematik har av olika skäl huvudsakligen varit inriktad på att minimera patientens suicidala handlingar. Inläggning på psykiatrisk klinik med LPT och extravak eller tät övervakning. Det finns gott om erfarenheter av att den här sortens interventioner inte alltid leder till god hjälp över tid. Akuta ingripanden kan avhjälpa omedelbara hot men påverkar inte patientens suicidala problematik långsiktigt.
Vilken är sjukdomen?
Min patient hade svårt att själv tro på möjligheten att hans liv skulle kunna förändras och att han skulle kunna ha en annan livsmotivation. Jag insåg att det inte gick att motivera patienten genom att främst fokusera på depressionen eller nykterheten utan att suicidaliteten i sig krävde sin egen behandling. Patienten fick ett annat intresse för behandlingen när jag vid ett tillfälle sa att jag fått en ny tanke om hans diagnoser och tillstånd. Jag sa till honom ”jag tänker att du har en sjukdom i din livsvilja och att den inte helt beror på dina andra diagnoser.” Oberoende av det faktum att suicidalitet inte är en egen DSM-diagnos, så visade sig det perspektivet vara mer fruktbart än tidigare. När frågan om självmordsönskan blev själva ämnet, så kunde tankarna om självmordet bättre beskrivas. Vi fick utrymme att tala om konsekvenserna av den psykiska smärta som patienten upplevde. Upplevelsen av att inte ha någon framtid för att dödsönskan hela tiden stod i vägen blev tydlig, liksom föreställningen att det inte fanns någon väg ur dilemmat annat än självmordet.
Just frågan om självmordet som en problemlösningsstrategi ledde till den största förändringen. Istället för att se självmordet som en patologisk tanke baserad på sjukdomars effekter på tänkandet är förlösande. Vilka andra strategier har funnits för att lösa samma problem? Varför har självmordet kommit att bli den tanke som stannar kvar längst och mest ihärdigt? På vilka sätt kan man tänka och göra för att slippa hamna i den fällan? Den sortens frågor ledde till att patienten till slut slapp vara fången i självmordets idé. Dessutom, när tanken på självmord blev mindre laddad och gick att se som en tanke bland andra, så slapp patienten vara rädd för tankarna om självmord.
Suicidala patienter: En klinisk handbok för bedömning och behandling
En bok utgiven 2020 på Natur och Kultur ”Suicidala patienter: En klinisk handbok för bedömning och behandling” av John A Chiles, Kirk D Strosahl och Laura Weiss Roberts behandlar ämnet på ett föredömligt sätt. Texten kretsar kring de tre o-n vad som verkar när någons psykiska smärta upplevs som outhärdlig, ofrånkomlig och oändlig. Dessa tre aspekter av smärtan kommer tillsammans vara det nav kring vilket patientens försök till problemlösning roterar. Den outhärdliga smärtan kan man vilja bli av med till vilket pris som helst, även döden. Ofrånkomligheten har med patientens uppgivenhet att göra, som att alla sätt att göra sig av med smärtan är prövade och att man är dömd till att lida även fortsättningsvis. Med den perspektivförlust som följer kommer det upplevas som att plågan är oändlig.
Det är länge sedan jag läste en bok som på samma sätt som ”Suicidala patienter” bidragit med nya, kliniskt relevanta perspektiv. Jag rekommenderar den varmt till alla som arbetar med patienter som är självmordsnära – vilket alla patienter vi möter riskerar att bli. Fokus på lidandet och på vikten av att luckra upp patientens upplevelse av att stå inför ett outhärdligt, ofrånkomligt och oändligt öde är högst angeläget och kan hjälpa patienten att med större rörlighet våga tänka på lidandet utan att känna att den enda utvägen är definitiv.
Daniel Frydman – Psykiater och psykoterapeut
